Phiếu thông tin khám sức khỏe năm 2026

Thông tin

I. Thông tin hành chính

Họ và tên (viết chữ in hoa) *

Giới tính *

NamNữ

Ngày tháng năm sinh *

Dân tộc

Nhóm máu (nếu có)

Số CCCD/Mã số định danh *

Số thẻ BHYT

Số nhà, đường (nơi ở hiện tại) *

Phường/Xã (nơi ở hiện tại) *

Nếu nơi ở thuộc phường An Lạc, ghi "Phường An Lạc". Nếu ở phường/xã khác, ghi rõ tên phường/xã đó.

Tỉnh/Thành phố (nơi ở hiện tại) *

Mặc định: Thành phố Hồ Chí Minh

Khu phố

Chỉ chọn nếu nơi ở hiện tại thuộc phường An Lạc.

Nghề nghiệp

Nơi làm việc, học tập

Xã, phường (nơi làm việc/học tập)

Tỉnh/Thành phố (nơi công tác/học tập)

Họ tên mẹ hoặc người giám hộ (đối với trẻ từ 16 tuổi trở xuống)

Số CCCD người giám hộ

Chỉ áp dụng với trẻ từ 16 tuổi trở xuống có người giám hộ khai hộ.

Số điện thoại liên hệ *

Đối tượng *

Trẻ đi họcTrẻ không đi họcSinh viên, học viênNgười lao động chính thức (theo Luật An toàn, Vệ sinh lao động)Người lao động phi chính thứcNgười cao tuổi

Sàng lọc y tế cơ bản (tuỳ chọn)

Tiền sử bệnh lý

Nhu cầu hỗ trợ đặc biệt

Khó khăn trong đi lại (cần hỗ trợ xe lăn / tại nhà)

II. Thông tin về khám sức khỏe hoặc khám sàng lọc

Hình thức khám *

Khám sức khỏe tổng quátKhám sàng lọc - Ung thư cổ tử cungKhám sàng lọc - Ung thư vúKhám sàng lọc - Ung thư ganKhám sàng lọc - Ung thư đại trực tràngKhám sàng lọc - Ung thư tiền liệt tuyến

Khác, ghi rõ:

Ngày khám *

Nơi khám *

Kết quả khám (ghi theo kết luận của phiếu khám sức khỏe/phiếu khám sàng lọc nếu có)

File đính kèm (ảnh chụp phiếu khám/kết quả nếu có)

Thông tin gửi được ghi nhận phục vụ công tác của phường An Lạc.